Wat moet je doen als je te maken krijgt met een zorgplafond?

Wat is een zorgplafond?

Een zorgplafond (ook wel volumeplafond of omzetplafond genoemd) is een afspraak tussen de zorgaanbieder, in dit geval het Martini Ziekenhuis, en de zorgverzekeraar over het aantal behandelingen dat het ziekenhuis mag aanbieden. Bijvoorbeeld het aantal nieuwe heupen dat een ziekenhuis mag plaatsen. Als dat aantal is bereikt, moet het ziekenhuis stoppen met het starten van nieuwe behandelingen.

Waarom zijn er zorgplafonds?

Zorgplafonds zijn bedoeld om zorg te spreiden over het aantal zorgaanbieders waarmee de verzekeraar een contract heeft: zo wordt voorkomen dat er lange wachtlijsten bij één aanbieder ontstaan, terwijl andere aanbieders wel nog zorg kunnen leveren. Een ander doel van zorgplafonds is dat zorgaanbieders verantwoord omgaan met de middelen die de zorgverzekeraar beschikbaar stelt. Vaak verhogen zorgverzekeraars het plafond bij een aanbieder. Zeker als er in de regio ook wachtlijsten zijn.

Voor bepaalde zorg gelden er nooit zorgplafonds

Er zijn nooit zorgplafonds voor spoedeisende zorg, zwangerschapszorg en zorg voor een pasgeboren kind. Wanneer je al begonnen bent met de behandeling, dan mag je die afmaken. Als je een restitutieverzekering hebt, geldt het plafond voor jou in principe niet. Maar vraag dit altijd na bij je zorgverzekeraar: niet alle zorgverzekeraars gaan daar op dezelfde manier mee om.

Wat als ik te maken krijg met een zorgplafond?

Als het je overkomt is het reuze vervelend: Je houdt rekening met een operatie of de start van een behandeling bij een vertrouwde arts die ineens maanden wordt uitgesteld omdat het zorgplafond bereikt is. Voor veel mensen heeft het ook enorme impact op hun leven dat ze niet snel behandeld kunnen worden, vaak staat je leven dan maandenlang on hold.

Mocht je van je zorgaanbieder horen dat je vanwege een zorgplafond op de wachtlijst komt, neem dan contact op met je zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars hebben namelijk een wettelijke plicht om de wachtlijsten te beperken en moeten actief met je mee zoeken naar een oplossing zodat jij zo snel mogelijk geholpen kan worden.

De normen voor wachtlijsten zijn vastgelegd in de Treeknorm. Wees je er wel van bewust dat ook zorgverzekeraars geen wonderen kunnen verrichten. Als het geen geldkwestie is, maar er simpelweg te weinig artsen zijn, dan kan het zijn dat je langer moet wachten.

Blijf volhouden

Leg je er niet zomaar bij neer als je behandeling wordt uitgesteld als gevolg van een zorgplafond. Vraag naar de mogelijkheden om sneller behandeld te worden. Je zorgverzekeraar is verplicht je daarbij te helpen.

Overzicht treeknormen

• Medicijnen: Binnen 1 werkdag kun je jouw medicijnen ophalen bij de apotheek.
• Huisarts: In 80% van de gevallen kun je binnen 2 werkdagen naar jouw huisarts. De maximale wachttijd is 3 werkdagen. Voor spoedeisende hulp kun je direct naar jouw huisarts.
• Paramedisch hulpverlener: Binnen 1 week kun je naar jouw paramedisch hulpverlener (bijvoorbeeld fysiotherapeut of logopedist).
• Eerste gesprek in het ziekenhuis: In 80% van de gevallen kun je binnen 3 weken naar het ziekenhuis voor een eerste gesprek. De maximale wachttijd is 4 weken. Voor spoedeisende hulp kun je direct naar het ziekenhuis.
• Diagnose of indicatie: In 80% van de gevallen heb je binnen 3 weken toegang tot zorg om tot een indicatie of diagnose te komen. De maximale wachttijd is 4 weken.
• Mondzorg: Binnen 3 weken kun je voor een eerste gesprek naar bijvoorbeeld jouw tandarts of orthodontist. Binnen 3 weken kun je op bezoek voor een behandeling. Bij spoedeisende mondzorg word je binnen 1 uur geholpen.
• Polikliniek: In 80% van de gevallen kun je binnen 4 weken naar het ziekenhuis voor een behandeling op de polikliniek waarvoor geen opname in het ziekenhuis nodig is. De maximale wachttijd is 6 weken.
• Opname ziekenhuis: In 80% van de gevallen kun je binnen 5 weken naar het ziekenhuis voor een behandeling waarvoor een opname in het ziekenhuis nodig is. De maximale wachttijd is 7 weken.
• Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ):
  • Maximale wachttijd bij aanmelding: 4 weken.
  • Maximale wachttijd tussen aanmelding en beoordeling: 4 weken.
  • Maximale wachttijd tussen beoordeling en ambulante behandeling: 6 weken.
  • Maximale wachttijd tussen beoordeling en intramurale behandeling: 7 weken.
• Verpleging en verzorging:
  • Verpleging 6 weken.
  • Verzorging 13 weken.
  • Thuiszorg 6 weken