Wat moet je doen als je te maken krijgt met een zorgplafond?

Wat is een zorgplafond?

Een zorgplafond (ook wel omzetplafond of volumeplafond genoemd) is een afspraak tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder, zoals een ziekenhuis of GGZ-instelling. In die afspraak staat hoeveel zorg er binnen een jaar vergoed mag worden. Denk aan een maximumaantal behandelingen of een maximumbedrag.

Is het zorgplafond bereikt, dan mag de zorgverlener geen nieuwe behandelingen meer aannemen voor mensen die bij die verzekeraar verzekerd zijn.

Waarom bestaat het zorgplafond?

Zorgplafonds zijn bedoeld om de zorg eerlijk te verdelen over meerdere zorgaanbieders die een contract hebben met dezelfde verzekeraar. Zo wil men voorkomen dat één ziekenhuis of praktijk overbelast raakt, terwijl andere zorgverleners nog ruimte hebben. Ook helpt het om het beschikbare zorgbudget verantwoord te besteden.

In theorie zorgt de betere spreiding ervoor dat verzekerden sneller terechtkunnen, maar in de praktijk is dit niet altijd het geval. Zodra het plafond is bereikt, kan een zorgaanbieder namelijk een patiëntenstop invoeren of kunnen de wachttijden oplopen. Soms moet een patiënt wachten tot het volgende kalenderjaar om bij een zorgverlener naar keuze terecht te kunnen. Gelukkig worden zorgplafonds vaak pas in december bereikt.

Voor bepaalde zorg gelden er nooit zorgplafonds

Voor de huisarts, spoedeisende zorg, zwangerschap en zorg voor pasgeboren kinderen gelden geen zorgplafonds. Deze zorg moet altijd toegankelijk zijn, ook als het maximale budget van een zorgaanbieder al is bereikt.

Ben je al gestart met een behandeling? Dan mag je die in de meeste gevallen gewoon afronden. Voor nieuwe behandelingen kan een zorgverlener wél tijdelijk stoppen met het aannemen van patiënten als het zorgplafond is bereikt.

Wat als ik te maken krijg met een zorgplafond?

Kom je erachter dat je zorgverlener het zorgplafond heeft bereikt? Dan kun je de volgende stappen nemen:

• Check of jouw zorg een uitzondering is: voor acute zorg, bevallingen, zorg voor baby’s en lopende trajecten geldt geen zorgplafond. Val je in zo’n categorie, dan mag de zorgverlener je niet weigeren.
• Neem contact op met je zorgverzekeraar: je verzekeraar is verplicht om zorgbemiddeling aan te bieden. Ze zoeken actief mee naar een andere zorgverlener waar je eerder terecht kunt en geven aan welke wachttijd je daar kunt verwachten.
• Bespreek je situatie met je arts: soms is uitstel mogelijk tot het nieuwe kalenderjaar, wanneer het plafond opnieuw wordt ingesteld. Je arts beoordeelt of dat in jouw geval medisch verantwoord is.
• Neem contact op met een patiëntenvereniging: kom je er via je verzekeraar of behandelaar niet uit? Dan kun je voor bepaalde ziektes en aandoeningen terecht bij een patiëntenvereniging. Zij hebben vaker te maken met dit soort situaties en kunnen je soms wijzen op andere mogelijkheden. Op de website van de Patiëntenfederatie vind je een handig overzicht.
• Loop je vast? Dien dan een klacht in: lukt het nog steeds niet om tot een oplossing te komen, dan kun je een klacht indienen bij je zorgverzekeraar. Leidt dat niet tot resultaat, dan kun je terecht bij de SKGZ.

Overschrijding Treeknormen door bereik van het zorgplafond

Moet je lang wachten op een behandeling en hoor je dat de zorgverlener ‘vol’ zit? Dan is de kans groot dat de wachttijd langer is dan de zogenoemde Treeknormen. Dit zijn richtlijnen die aangeven wat nog als een acceptabele wachttijd geldt voor zorg.

Voorbeelden van Treeknormen:

• Eerste ziekenhuisafspraak: binnen vier weken
• Poliklinische behandeling: binnen zes weken
• Ziekenhuisopname (planbare zorg): binnen zeven weken
• GGZ-behandeling: binnen 10 weken na intake

Neem bij een te lange wachttijd altijd contact op met je zorgverzekeraar. Die heeft namelijk een wettelijke zorgplicht: ze moeten ervoor zorgen dat jij binnen redelijke tijd geholpen wordt. Soms kunnen ze je helpen bij het vinden van een andere zorgverlener met kortere wachttijden of bemiddelen voor versnelde toegang.

Hoe voorkom je problemen met het zorgplafond?

Niet elke zorgverzekeraar werkt met een zorgplafond. Aevitae laat bijvoorbeeld weten géén plafonds af te spreken met ziekenhuizen. Bij andere verzekeraars, zoals Univé of Nationale-Nederlanden, hangt het plafond af van je dekking en gekozen pakket. Het loont dus om dit goed te controleren in de polisvoorwaarden.

Wil je wachttijden en teleurstellingen zoveel mogelijk voorkomen? Kijk bij het kiezen van je zorgverzekering niet alleen naar de maandpremie. Let ook op:

• of je verzekeraar werkt met zorgplafonds;
• welke zorgverleners gecontracteerd zijn in jouw regio;
• en of jouw voorkeurszorgverleners onder die contracten vallen, want dat bepaalt je keuzevrijheid én of je alles vergoed krijgt.

Soms is een iets duurdere polis net wat slimmer, omdat je daarmee meer zekerheid hebt over toegang tot zorg. Zeker als je weet dat je komend jaar een behandeling nodig hebt.