Wat is een omzetplafond (zorgplafond)?
Een omzetplatfond (ook wel zorgplafond of budgetplafond genoemd) is het maximale bedrag of het maximale aantal behandelingen dat een zorgverlener in één jaar mag declareren bij een zorgverzekeraar. Is dat bereikt? Dan kan dat invloed hebben op jouw behandeling of wachttijd.
Omzetplafond in het kort
- Bijna alle zorgverzekeraars spreken omzetplafonds af met een deel van hun gecontracteerde zorgverleners.
- Heb je een plafond bereikt en ben je al in behandeling? Dan gaat je behandeling gewoon door.
- Bij spoedzorg en geboortezorg in het ziekenhuis speelt het omzetplafond geen rol.
- Kun je niet terecht? Je zorgverzekeraar is verplicht om je te helpen een andere zorgverlener te vinden.
- Voor 2027: DSW gaat bij meer ggz-aanbieders met omzetplafonds werken. Check dit vooral als je overstapt.
Hoe werkt een zorgplafond?
Een zorgplafond is een financiële afspraak tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder, zoals een ziekenhuis, ggz-instelling of wijkverpleging. Hierin staat hoeveel zorg (in euro’s of aantal behandelingen) er dat jaar maximaal vergoed mag worden via die verzekeraar. Is het afgesproken maximum bereikt, dan mag de zorgverlener geen extra kosten meer declareren.
Wat betekent dat voor jou als patiënt?
Vooral aan het einde van het jaar kan het gebeuren dat je een behandeling bij de zorgverlener van jouw keuze niet meer vergoed krijgt, omdat het zorgplafond al is bereikt. De zorgverlener stopt dan tijdelijk met het aannemen van nieuwe patiënten met jouw verzekering. Dat heet een patiëntenstop. Lopende behandelingen worden gewoon afgerond. Nieuwe trajecten worden uitgesteld of je wordt doorgestuurd naar een andere aanbieder.
Let op: een omzetplafond betekent niet automatisch dat er een patiëntenstop komt. Veel plafonds worden nooit bereikt, en soms spreken verzekeraar en zorgverlener af dat nieuwe patiënten alsnog welkom zijn.
Wat is een doorleververplichting?
Bij een omzetplafond kunnen de zorgverzekeraar en zorgverlener een doorleververplichting (ook wel doorleverplicht) afspreken. Dat betekent dat de zorgverlener nieuwe patiënten blijft aannemen, ook als het plafond is bereikt. Soms gebeurt dat tegen een lager tarief of alleen voor bepaalde behandelingen. Zo’n afspraak is maatwerk en verschilt per contract.
Is er géén doorleververplichting afgesproken? Dan mag de zorgverlener tijdelijk geen nieuwe patiënten van jouw verzekeraar aannemen. Voor patiënten die al in behandeling zijn, verandert er niets: die worden altijd verder geholpen.
Waarom hanteren zorgverzekeraars een zorgplafond?
Zorgverzekeraars stellen omzetplafonds in om de stijgende zorgkosten te beheersen. Door vooraf afspraken te maken over hoeveel zorg een aanbieder mag leveren en tegen welke prijs, proberen ze zorg voor iedereen toegankelijk én betaalbaar te houden. Ook willen ze zo voorkomen dat alle zorg bij een paar populaire aanbieders terechtkomt, terwijl er elders in de regio nog ruimte is. Dat systeem werkt meestal goed, maar kan in sommige gevallen leiden tot wachttijden of patiëntenstops.
Omzetplafond per zorgverzekeraar
Hieronder vind je een overzicht van de verzekeraars die werken met een omzetplafond.
Let op: voorwaarden van zorgverzekeraars wijzigen regelmatig. De zorginkoop voor 2027 is op dit moment nog niet afgerond. Verzekeraars maken hun premies en voorwaarden uiterlijk 12 november 2026 bekend. Wil je weten of er bij jouw zorgverlener een omzetplafond geldt? Kijk dan in de zorgzoeker (of zorgvinder) van de verzekeraar. Daar moet per zorgverlener staan of er een omzetplafond is afgesproken.
Wanneer krijg je te maken met een zorgplafond?
Een zorgplafond merk je meestal pas als je een nieuwe behandeling nodig hebt bij een zorgverlener die het plafond al bereikt heeft. Dit komt vooral voor aan het einde van het kalenderjaar. Je kunt dan op een wachtlijst terechtkomen, of wordt gevraagd om voor een andere zorgaanbieder te kiezen.
Voorbeeld: het zorgplafond in de praktijk
Een ggz-instelling in Utrecht heeft met zorgverzekeraar X afgesproken dat ze dit jaar maximaal € 300.000,- aan behandelingen mogen declareren. Dit bedrag is bedoeld om het zorggebruik beheersbaar te houden.
In november blijkt dat de instelling het budget bijna volledig heeft gebruikt. Om niet over het afgesproken bedrag heen te gaan, stopt de GGZ-instelling met het aannemen van nieuwe patiënten via zorgverzekeraar X. Nieuwe cliënten met deze verzekering moeten nu wachten tot januari, of kunnen via hun zorgverzekeraar zorgbemiddeling aanvragen om sneller bij een andere behandelaar terecht te kunnen.
Uitzonderingen zorgplafond
Niet bij alle vormen van zorg mag een plafond worden toegepast. Er zijn uitzonderingen. Een zorgplafond geldt niet in de volgende situaties:
- Je hebt spoedeisende hulp nodig (ook bij een acute psychische crisis: je kunt dan altijd terecht bij de ggz-crisisdienst in je regio)
- Je behandeling is al gestart
- Het gaat om zorg tijdens zwangerschap of bevalling
- Het gaat om zorg voor een pasgeborene
- Het betreft huisartsenzorg
Wat kun je doen als het zorgplafond is bereikt?
Kom je erachter dat je zorgverlener zijn zorgplafond heeft bereikt? Dan kun je de volgende stappen nemen:
- Neem contact op met je zorgverzekeraar: je verzekeraar is verplicht om je te helpen via zorgbemiddeling. Ze zoeken dan samen met jou naar een andere zorgverlener waar je wél zo snel mogelijk terechtkunt.
- Overleg met je arts of behandelaar: soms kan de behandeling worden uitgesteld tot het nieuwe jaar, wanneer het plafond ‘opnieuw gevuld’ wordt. Dit kan natuurlijk alleen als jouw situatie dat toelaat.
- Check of je onder een uitzondering valt: bij spoedeisende hulp, zwangerschap of lopende behandelingen is het zorgplafond niet van toepassing. In deze gevallen mag een zorgverlener je dus niet weigeren vanwege een bereikt plafond.
- Controleer je polis: heb je een combinatiepolis? Dan heb je mogelijk meer keuzevrijheid en kun je makkelijker uitwijken naar een niet-gecontracteerde zorgverlener. Wel moet je soms (een deel van) de kosten zelf voorschieten.
- Dien een klacht in als je er niet uitkomt: je kunt terecht bij de klachtenservice van je verzekeraar of bij het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid).
Hoe voorkom je problemen door het zorgplafond?
Helemaal voorkomen kun je een omzetplafond niet altijd, maar er zijn wél slimme keuzes die de kans hierop verkleinen of de gevolgen beperken. Zeker als je binnenkort zorg nodig hebt of overweegt om van zorgverzekering te wisselen, is het goed om hier bewust mee om te gaan.
1. Kies de polisvorm die bij je zorggebruik past
Bij een naturapolis ben je gebonden aan gecontracteerde zorgverleners. Is het budget bij zo’n zorgverlener op, dan kun je daar tijdelijk niet terecht. Een combinatiepolis geeft je meer keuzevrijheid, maar let op: de volledige restitutiepolis bestaat sinds 2025 niet meer. Bij een combinatiepolis hangt de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg af van de soort zorg. En bij sommige combinatiepolissen kan het omzetplafond alsnog gelden voor ggz en wijkverpleging.
2. Start je behandeling vroeg in het jaar
Omzetplafonds worden meestal pas tegen het einde van het kalenderjaar bereikt. Begin je traject dus indien mogelijk in het voorjaar. In de ggz worden plafonds soms al eerder bereikt, dus wacht daar niet te lang mee.
3. Informeer vooraf bij je zorgverlener
Zorgverzekeraars moeten in hun zorgzoeker per zorgverlener aangeven of er een omzetplafond geldt en wat dat voor jou kan betekenen. Ook moeten ze op hun website melden wanneer een plafond (bijna) bereikt is. Kijk daar dus eerst.
Twijfel je? Bel dan de praktijk en vraag: “Is er nog budgetruimte voor mijn zorgverzekeraar, of is het omzetplafond al bereikt?” Je kunt ook je zorgverzekeraar bellen. Vraag bijvoorbeeld:
- Of jouw behandeling bij deze zorgverlener nog volledig vergoed wordt.
- Of het plafond (bijna) bereikt is.
- Of er een alternatief is als deze praktijk niets meer kan doen.
Zo voorkom je dat je een intake plant voor een traject dat uiteindelijk niet doorgaat of dat je zelf moet betalen.
4. Lees de polisvoorwaarden door bij het overstappen
Het overstapseizoen voor 2027 start op 12 november 2026. Je kunt je huidige zorgverzekering opzeggen tot en met 31 december 2026. Heb je op tijd opgezegd? Dan heb je tot en met 31 januari 2027 om een nieuwe zorgverzekering af te sluiten.
Kijk dan niet alleen naar de zorgpremie, maar ook naar de polisvorm (natura of combinatie) én hoe de verzekeraar omgaat met omzetplafonds. Je vindt die informatie in de polisvoorwaarden, in de zorgzoeker of op de website van de zorgverzekeraar. Zoek daarbij naar termen als:
- zorgplafond;
- omzetplafond;
- budgetafspraak;
- doorleververplichting.
Let ook op of de verzekeraar iets zegt over wat er gebeurt als het plafond is bereikt. Kun je dan nog ergens anders terecht? Word je doorgestuurd en welke hulp kun je verwachten? Door dit vooraf uit te zoeken, voorkom je dat je in het nieuwe jaar te maken krijgt met uitgestelde zorg of onverwachte kosten.
