Wat is het zorgplafond (omzetplafond)?

Hoe werkt een zorgplafond?

Een zorgplafond is een financiële afspraak tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder, zoals een ziekenhuis, ggz-instelling of fysiopraktijk. Hierin staat hoeveel zorg (in euro’s of aantal behandelingen) er dat jaar maximaal vergoed mag worden via die verzekeraar. Is het afgesproken maximum bereikt, dan mag de zorgverlener geen extra kosten meer declareren.

Wat betekent dat voor jou als patiënt?

Vooral aan het einde van het jaar kan het gebeuren dat je een behandeling bij de zorgverlener van jouw keuze niet meer vergoed krijgt, omdat het zorgplafond al is bereikt. De zorgverlener stopt dan tijdelijk met het aannemen van nieuwe patiënten met jouw verzekering. Lopende behandelingen mogen meestal worden afgerond, maar nieuwe trajecten worden uitgesteld of doorgestuurd naar een andere aanbieder.

Waarom hanteren zorgverzekeraars een zorgplafond?

Zorgverzekeraars stellen zorgplafonds in om de stijgende zorgkosten te beheersen. Door vooraf afspraken te maken over hoeveel zorg een aanbieder mag leveren en tegen welke prijs, proberen ze zorg voor iedereen toegankelijk én betaalbaar te houden. Dat systeem werkt meestal goed, maar kan in sommige gevallen leiden tot wachttijden of patiëntenstops.

Wanneer krijg je te maken met een zorgplafond?

Een zorgplafond merk je meestal pas als je een nieuwe behandeling nodig hebt bij een zorgverlener die het plafond al bereikt heeft. Dit komt vooral voor aan het einde van het kalenderjaar. Je kunt dan op een wachtlijst terechtkomen, of wordt gevraagd om voor een andere zorgaanbieder te kiezen.

Voorbeeld: het zorgplafond in de praktijk

Een ggz-instelling in Utrecht heeft met zorgverzekeraar X afgesproken dat ze dit jaar maximaal € 300.000,- aan behandelingen mogen declareren. Dit bedrag is bedoeld om het zorggebruik beheersbaar te houden.

In november blijkt dat de instelling het budget bijna volledig heeft gebruikt. Om niet over het afgesproken bedrag heen te gaan, stopt de GGZ-instelling met het aannemen van nieuwe patiënten via zorgverzekeraar X. Nieuwe cliënten met deze verzekering moeten nu wachten tot januari, of kunnen via hun zorgverzekeraar zorgbemiddeling aanvragen om sneller bij een andere behandelaar terecht te kunnen.

Uitzonderingen zorgplafond

Niet bij alle vormen van zorg mag een plafond worden toegepast. Er zijn uitzonderingen. Een zorgplafond geldt niet in de volgende situaties:

• Je hebt spoedeisende hulp nodig
• Je behandeling is al gestart
• Het gaat om zorg tijdens zwangerschap of bevalling
• Het gaat om zorg voor een pasgeborene
• Het betreft huisartsenzorg

Wat kun je doen als het zorgplafond is bereikt?

Kom je erachter dat je zorgverlener zijn zorgplafond heeft bereikt? Dan kun je de volgende stappen nemen:

• Neem contact op met je zorgverzekeraar: je verzekeraar is verplicht om je te helpen via zorgbemiddeling. Ze zoeken dan samen met jou naar een andere zorgverlener waar je wél zo snel mogelijk terechtkunt.
• Overleg met je arts of behandelaar: soms kan de behandeling worden uitgesteld tot het nieuwe jaar, wanneer het plafond ‘opnieuw gevuld’ wordt. Dit kan natuurlijk alleen als jouw situatie dat toelaat.
• Check of je onder een uitzondering valt: bij spoedeisende hulp, zwangerschap of lopende behandelingen is het zorgplafond niet van toepassing. In deze gevallen mag een zorgverlener je dus niet weigeren vanwege een bereikt plafond.
• Controleer je polis: heb je een combinatiepolis? Dan heb je mogelijk meer keuzevrijheid en kun je makkelijker uitwijken naar een niet-gecontracteerde zorgverlener. Wel moet je soms (een deel van) de kosten zelf voorschieten.
• Dien een klacht in als je er niet uitkomt: je kunt terecht bij de klachtenservice van je verzekeraar of bij het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid).

Hoe voorkom je problemen door het zorgplafond?

Helemaal voorkomen kun je een omzetplafond niet altijd, maar er zijn wél slimme keuzes die de kans hierop verkleinen of de gevolgen beperken. Zeker als je binnenkort zorg nodig hebt of overweegt om van zorgverzekering te wisselen, is het goed om hier bewust mee om te gaan.

1. Kies een combinatiepolis (voorheen een restitutiepolis)

Een combinatiepolis geeft je keuzevrijheid. Je kunt met deze polis bij diverse zorgverleners terecht en hebt daarom minder last van het zorgplafond. Heeft de ene behandelaar het plafond bereikt, dan kun je al snel bij een andere terecht.

Bij een naturapolis ben je gebonden aan gecontracteerde zorgverleners. Als het budget bij zo’n zorgverlener op is, kun je tijdelijk niet terecht.

2. Start je behandeling vroeg in het jaar

Omzetplafonds worden meestal pas tegen het einde van het kalenderjaar bereikt. Begin je traject dus indien mogelijk in het voorjaar.

3. Informeer vooraf bij je zorgverlener

Voordat je een intake plant, is het slim om eerst te bellen met de praktijk en te vragen: “Is er nog budgetruimte voor mijn zorgverzekeraar, of is het zorgplafond al bereikt?”
Twijfel je? Bel dan ook je zorgverzekeraar. Vraag bijvoorbeeld:

• Of jouw behandeling bij deze zorgverlener nog volledig vergoed wordt.
• Of het plafond (bijna) bereikt is.
• Of er een alternatief is als deze praktijk niets meer kan doen.

Zo voorkom je dat je een intake plant voor een traject dat uiteindelijk niet doorgaat of dat je zelf moet betalen.

4. Lees de polisvoorwaarden door bij het overstappen

Sta je op het punt om van zorgverzekering te wisselen? Kijk dan niet alleen naar de maandelijkse premie, maar ook naar de polisvorm (natura of combinatie) én hoe de verzekeraar omgaat met zorgplafonds.

Je vindt die informatie in de polisvoorwaarden of op de website van de zorgverzekeraar. Zoek daarbij naar termen als:

• zorgplafond,
• budgetafspraak,
• of vergoeding bij gecontracteerde zorg.

Let ook op of de verzekeraar iets zegt over wat er gebeurt als het plafond is bereikt. Kun je dan nog ergens anders terecht? Word je doorgestuurd en welke hulp kun je verwachten? Door dit vooraf uit te zoeken, voorkom je dat je in het nieuwe jaar te maken krijgt met uitgestelde zorg of onverwachte kosten.